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房地产经纪机构网上用户认证申请表
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*申请人（企业名称）
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*组织机构代码
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公司网站
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*办公地址
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*邮 编
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*联 系 人
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*联系电话
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*发 布 电 话
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传 真
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*分支机构数量
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管理模式
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□ 直营 □ 加盟 □ 直营＋加盟
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所属加盟管理公司
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*申请事项
（打钩表示）
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□ 经纪机构初次认证申请
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□ 认证用户变更申请
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□ 认证用户注销申请
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备 注
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申请人（签章）：
申请日期： 年 月 日
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注意事项：
1、标注“*”号的为必填项。
2、提交文件为复印件的，请加盖公章并备原件校验。
3、若委托办理的，需附委托书和代理人身份证件（原件及复印件）。
4、本表填报的内容及所提交的文件必须是真实的，否则承担因虚假而引致的法律责任。
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